ПОРЯДОК застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні (зареєстровано в Міністерстві юстиції України 02.10.2013 за № 1697/24229)

III. Методики лікування ДРТ

3.1. Показання для проведення запліднення іn vitro (далі – ЗІВ):

1) жіноче безпліддя:

• відсутність маткових труб;
• непрохідність маткових труб;
• виражений спайковий процес органів малого таза;
• порушення росту фолікулів та овуляції;
• синдром лютеїнізації фолікула;
• ендометріоз;
• неодноразові невдалі спроби внутрішньоматкової інсемінації;
• неодноразові невдалі спроби стимуляції фолікулогенезу;
• безпліддя, пов’язане з віком (після 36 років) та передчасним виснаженням яєчників;
• безпліддя, що не піддається лікуванню іншими методами;

2) чоловіче безпліддя:

• безпліддя нез’ясованого генезу;
• захворювання, які потребують проведення преімплантаційної генетичної діагностики (далі – ПГД) для виключення вірогідності народження дитини зі спадковою патологією;
• обструктивна азооспермія;
• астенозооспермія;
• олігозооспермія;
• олігоастенотератозооспермія;
• еректильна дисфункція;
• анеякуляція;
• ретроградна еякуляція;
• анатомічні дефекти пеніса (гіпоспадія, епіспадія);
• імунологічні фактори (аутоантитіла та аглютинація сперматозоїдів).

3.2. Протипоказання для проведення ЗІВ:   

• соматичні та психічні захворювання, які є протипоказанням для виношування вагітності та пологів;
• довжина тіла матки менше ніж 35 мм;
• гострі запальні захворювання будь-якої локалізації на початок лікувальної програми ДРТ;
• уроджені вади розвитку або набуті деформації порожнини матки, за яких неможлива імплантація ембріона(ів) та виношування вагітності;
• доброякісні пухлини матки, що деформують порожнину матки та (або) вимагають оперативного лікування;
• злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (дозволяється отримання гамет з метою збереження репродуктивного потенціалу).

3.3. Етапність проведення ЗІВ:

• відбір та обстеження пацієнтів;
• контрольована стимуляція яєчників (індукція суперовуляції);
• моніторинг фолікулогенезу та розвитку ендометрія;
• трансвагінальна аспірація фолікулів яєчників, пошук ооцитів;
• підготовка сперми;
• інсемінація ооцитів та культивування ембріонів in vitro;
• ембріотрансфер – перенесення ембріонів у порожнину матки;
• підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу;
• діагностика вагітності.
• Проведення ЗІВ також можливе в умовах природного менструального циклу без використання індукторів овуляції.

3.4. Контрольована стимуляція яєчників (далі – КСЯ):

1. процедура ЗІВ може бути проведена із застосуванням КСЯ. Для КСЯ можуть застосовуватись лише лікарські засоби, зареєстровані на території України в установленому законодавством порядку. Вибір схеми стимуляції, лікарських засобів, корекція їх доз здійснюються лікарем з урахуванням інструкції щодо використання лікарських засобів, індивідуальних особливостей пацієнтки, результатів клінічного та ультразвукового обстеження, моніторингу;
2. групи лікарських засобів, що можуть бути використані в межах протоколів КСЯ: гонадотропіни (менопаузальний гонадотропін людини – МГл, фолікулостимулювальний гормон – ФСГ, рекомбінантний ФСГ – рФСГ; рекомбінантний лютеїнізуючий гормон – рЛГ, хоріонічний гонадотропін – ХГ, рекомбінантний ХГ – рХГ, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (далі — а-ГнРГ), антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (далі — ант-ГнРГ), селективні модулятори рецепторів естрогенів (далі — СМРЕ) – кломіфен цитрат, нестероїдні інгібітори ароматази (летрозол).

3.5. Трансвагінальна аспірація фолікулів для отримання ооцитів:

1. трансвагінальна аспірація фолікулів яєчників та аспірація фолікулярної рідини для отримання ооцитів проводяться через 35–36 годин з часу введення тригера овуляції;
2. процедура виконується амбулаторно в асептичних умовах спеціалізованої маніпуляційної чи малої операційної під ультразвуковим контролем за допомогою спеціальних пункційних голок;
3. за неможливості проведення трансвагінальної аспірації (атипове розташування яєчників) ооцити можуть отримуватись лапароскопічним шляхом. Після закінчення процедури пацієнтка залишається під наглядом медичного персоналу не менше двох годин для контролю загального стану здоров’я.

3.6. Отримання і реєстрація сперми для проведення ЗІВ:

• для ЗІВ застосовується підготовлена за відповідною технологією сперма чоловіка або донора;
• у разі використання сперми чоловіка перед її здачею йому рекомендується утримання від статевих стосунків впродовж 3 – 5 днів;
• стерильна ємність для збору еякуляту маркується;
• здача сперми проводиться в окремій кімнаті;
• отримана сперма пацієнта використовується для ЗІВ з відміткою про її показники у протоколі культивування ембріонів за формою, наведеною в додатку 3 до цього Порядку.

3.7. Інсемінація ооцитів і культивування ембріонів іn vitro:

• фолікулярну рідину, отриману в результаті пункції фолікулів, переносять до чашки Петрі. У разі отримання незрілих ооцитів може бути виконана методика дозрівання ооцитів in vitro (далі – ДІВ);
• аспірат досліджують під стереомікроскопом з 10–50-разовим збільшенням, відшукують ооцити і переносять до спеціальних живильних середовищ. Чашку Петрі з ооцитами в живильному середовищі переносять для культивування до інкубатора з температурою 37ºС і 5-6 % концентрацією діоксиду вуглецю в газовому середовищі; можливе проведення культивування із застосуванням тригазової системи (кисень, азот, вуглекислий газ);
• як нативні, так і кріоконсервовані спермії перед використанням відмивають від сім’яної плазми і відокремлюють фракцію морфологічно нормальних та активно рухомих сперміїв. Можна використовувати методики центрифугування-флотації або центрифугування в градієнті щільності;
• інсемінацію ооцитів проводять після 2–6 годин преінкубації, а наявність запліднення ооцитів, як правило, оцінюють за допомогою інвертованого мікроскопа через 16–18 годин, коли чітко візуалізуються чоловічий і жіночий пронуклеуси;
• зиготи переносять до свіжого культурального середовища, де відбувається початковий розвиток ембріонів, або кріоконсервують.

3.8. Ембріотрансфер (ЕТ):

• перенесення ембріонів до порожнини матки може здійснюватись на різних стадіях, починаючи зі стадії зиготи і закінчуючи стадією бластоцисти, яка формується у людини на 5–6-й день після запліднення;
• до порожнини матки рекомендується переносити не більше 1–2 ембріонів. Проте при прогнозованій зниженій імовірності імплантації можливе перенесення більшої кількості ембріонів – 3 (з клінічним обґрунтуванням та за згодою пацієнтки). Може бути ЕТ одного селективного ембріона (за згодою пацієнтки) та кріоконсервація решти ембріонів для використання в подальших циклах;
• для ЕТ використовуються спеціальні еластичні катетери, які вводяться в порожнину матки через цервікальний канал;
• можливе проведення ЕТ під контролем ультразвукового сканування.

3.9. Підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу:

• підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу проводиться лікарським засобом прогестерону або його аналогами, лікарським засобом а-ГнРГ;
• за відсутності ризику синдрому гіперстимуляції яєчників (далі – СГСЯ) підтримка лютеїнової фази циклу може включати також введення лікарських засобів ХГ, які призначаються в день перенесення ембріонів, а потім 2–4 рази з інтервалом           2–4 дні;
• дози та частоту введення лікарських засобів визначає лікар з урахуванням індивідуальних особливостей конкретної пацієнтки.

3.10. Діагностика вагітності ранніх строків:

• діагностика вагітності за рівнем бета-ХГ у крові або в сечі здійснюється через 10–16 днів від дня ембріотрансферу;
• ультразвукова діагностика вагітності проводиться не раніше 21 дня після перенесення ембріонів.

3.11. Можливі ускладнення при проведенні ЗІВ:

• синдром гіперстимуляції яєчників (СГСЯ);
• алергічні реакції, пов’язані з введенням лікарських засобів для контрольованої суперовуляції і підтримки лютеїнової фази стимульованого менструального циклу;
• кровотеча;
• гостре запалення або загострення хронічного запалення жіночих статевих органів;
• позаматкова вагітність;
• багатоплідна маткова і гетеротопічна вагітність;
• перекрут яєчника;
• апоплексія яєчника;
• травма суміжних органів.

3.12. Після завершення циклу запліднення за наявності залишку невикористаних ооцитів/ембріонів пацієнтка може прийняти рішення про використання цих ооцитів/ембріонів для лікувальних програм інших пацієнтів.

3.13. Дані про залишок ооцитів або ембріонів та про їх використання записуються до журналу обліку, зберігання та використання кріоконсервованих ооцитів, форма якого наведена в додатку 4 до цього Порядку, або журналу обліку, зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів, форма якого наведена в додатку 5 до цього Порядку.

3.14. Інтрацитоплазматична ін’єкція спермія (далі – ІЦІС) в цитоплазму ооцита проводиться за допомогою інвертованого мікроскопа, обладнаного мікроманіпуляторами, з використанням спеціальних мікроінструментів та живильних середовищ.

3.15. Показання до інтрацитоплазматичної ін’єкції спермія:

• олігозооспермія;
• астенозооспермія;
• тератозооспермія згідно з діючими нормами оцінки еякуляту;
• неможливість виділення достатньої кількості сперматозоїдів (50-100 тис. активно рухливих сперматозоїдів на один ооцит);
• використання сперматозоїдів, отриманих з яєчка або його придатка;
• використання кріоконсервованих сперматозоїдів;
• використання кріоконсервованих ооцитів;
• запліднення ооцитів жінок старшого репродуктивного віку;
• відсутність запліднення в попередніх програмах ЗІВ;
• низька частота запліднення в попередніх програмах ЗІВ;
• аномальне запліднення в попередніх програмах ЗІВ;
• відсутність запліднення в поточному циклі ЗІВ, повторна інсемінація ооцитів на другу добу;
• проведення методики дозрівання яйцеклітин in vitro;
• необхідність преімплантаційної генетичної діагностики;
• клінічно значима наявність антиспермальних антитіл в еякуляті;
• ідіопатичне безпліддя;
• морфологічні аномалії яйцеклітин (включаючи потовщення блискучої оболонки);
• проведення методики інтрацитоплазматичної ін’єкції морфологічно відібраного сперматозоїда;
• еякуляторні розлади, у тому числі ретроградна еякуляція, анеякуляція при пошкодженні спинного мозку тощо;
• високий рівень ДНК-фрагментації.

3.16. Протипоказання для проведення інтрацитоплазматичної ін’єкції спермія визначається відповідно до пункту 3.2 цього розділу.

3.17. Методика проведення інтрацитоплазматичної ін’єкції спермія складається з таких етапів:

• підготовка ооцитів;
• позбавлення руху спермія шляхом порушення цілісності мембрани хвоста;
• порушення цілісності зовнішньої цитоплазматичної мембрани ооцита;
• введення спермія в цитоплазму ооцита за допомогою скляної мікроголки;
• культивування та інші етапи, як при ЗІВ.

3.18. Підготовка ооцитів:

• перед виконанням методики інтрацитоплазматичної ін’єкції спермія проводиться денудація (видалення клітин променевого вінця) ооцитів;
• мікроманіпуляцію проводять лише на зрілих ооцитах.

3.19. Отримання сперміїв:

• спермії для інтрацитоплазматичної ін’єкції спермія можна отримати з еякуляту або маніпуляційними методами;
• вибір оптимального способу отримання сперміїв здійснюється лікарем;
• методика підготовки сперміїв з еякуляту або аспірату, отриманого із яєчка або його придатка, обирається ембріологом індивідуально залежно від кількості і якості сперміїв. Спермії для ін’єкції в яйцеклітину можуть бути отримані з еякуляту при патоспермії;
• при азооспермії та патоспермії можуть бути використані такі маніпуляційні методи: мікрохірургічна аспірація сперміїв з придатка яєчка; черезшкірна аспірація сперміїв з придатка яєчка; аспірація сперміїв з тканини яєчка; екстракція сперміїв з тканини яєчка;
• маніпуляцію проводять у день трансвагінальної аспірації фолікулів та забору ооцитів у жінки. За умови необхідності проведення процедури запліднення сперміями з придатка яєчка маніпуляція може здійснюватись за 12–24 години до моменту отримання ооцитів, тестикулярними – за 48–72 години;
• у разі використання кріоконсервованих сперміїв з аспірата яєчка чи епідідімуса процедуру отримання сперміїв проводять заздалегідь незалежно від дня пункції фолікулів яєчників жінки;
• показаннями для здійснення маніпуляцій для отримання сперміїв є обструктивна азооспермія, тестикулярна недостатність та неможливість еякуляції;
• протипоказаннями для здійснення маніпуляцій для отримання сперміїв є наявність гострих інфекційних захворювань будь-якої локалізації, порушення згортання крові (гіпокоагуляція);
• ускладнення: локальний біль, гематома мошонки, набряк, атрофічні зміни.

Обсяг обстеження чоловіка перед проведенням процедури для отримання сперміїв здійснюється відповідно до пункту 2.2 розділу II цього Порядку.

← Предыдущая страница    Следующая страница →